• 日本では、糖尿病患者数は年々増加傾向にある

☆2025年の予測数（DM＋DMの可能性のある患者数） 現在 6700万人　→　2025年 9940万人

• 血糖値、体重、血圧、血清脂質の良好なコントロール状態の維持が重要で、これらが合併していると、糖尿病網膜症の進展が早い！

�@糖尿病網膜症と血糖コントロール

血糖コントロールの指標（JDS）

• HbA1cの算出方法：日本ではJDS、欧米ではNGSP
  →日本糖尿病学会の提案： NGSP相当値(%)= JDS値(%)＋0.4(%)
  2010年7月1日より国際学会などの発表ではNGSP相当値を用いる

◎急速な血糖コントロール是正後、糖尿病網膜症は・・・？

• 急速な血糖コントロール後の糖尿病網膜症進展(Early Worsening:以下EW)=13%
• EWの原因　⇒　最初の6ヶ月のHbA1c低下
• 緩徐に血糖値を是正した場合EWを防止できるか？　・・・不明
• EWのrisk factor：　糖尿病罹患期間、高血糖、網膜症
• 血糖コントロール後糖尿病網膜症の進展の頻度：10〜20%
  risk factor
  1. 糖尿病網膜症の病気：重症単純網膜症、増殖前網膜症、増殖網膜症
  2. 糖尿病罹患期間10年以上、HbA1c9%以上
  3. 未治療 or 長期に渡り受診放棄
     
     
• どのくらいの速度で血糖コントロールすべきか？
  →　EBMなし
  
  
• ハイリスクでは早めに網膜光凝固を行う
  
  
• なぜ血糖コントロール後糖尿病網膜症の進展の頻度が起こるのか？
  1. 網膜血流量↑　⇒網膜症進展　　？
  2. サイトカイン発現異常：IGF-1など　？
  3. Hyperglycemic memory（高血糖の記憶）
     ：長期血糖コントロール不良の場合、血糖値が改善しても高血糖の影響が残存し、血糖改善効果が現れるには長時間を要する

◎周術期の血糖コントロール

• HbA1c6.5％未満が目標
  
  
• ハイリスク症例は緩徐に

☆水晶体再建術、硝子体手術

• 術前に血糖値改善、光凝固の必要はない！（術後の血糖コントロールで良い）
• 血糖を是正するとむしろ網膜症が進展する！（p=0.002）

�A糖尿病網膜症の診断と病期

• 手段：眼底検査、細隙灯＋前置レンズ、眼底写真、FAG、OCTなど
• 糖尿病網膜症は中間周辺部に好発する！
  ⇒後極のみしか見ないのは危険
• 眼底検査：血管・血管枝に注目！
  血管の枝はあるか？　そこに異常な血管はないか？
• FAG：日本では、「NPAの検出⇒選択的光凝固、黄斑浮腫に対する治療」であるが、FAGをしないと適切な治療はできない

◎病期分類

• 臨床的病期分類：Davis分類（一般的）、福田分類（東大系）、国際重症度分類
• 研究的分類：ETDRS分類（細かすぎて臨床には向かない）

• Davis分類

• 福田分類のメリット：増殖停止網膜症(A3〜A5)がある！

• 国際重症度分類：世界ではこれ！

�B糖尿病網膜症の治療

• 光凝固

• 危険な増殖網膜症
  
  1. 中等度以上の硝子体出血、網膜前出血
  2. 中等度以上の新生血管　＋　軽症１
  3. 明らかな乳頭上新生血管（網膜全体の血管閉塞を意味する）　など
     
     
• 黄斑浮腫の分類：局所性　or　びまん性
  
  
• 黄斑浮腫の治療：光凝固、硝子体手術、TA注射、抗VEGF抗体
  2000年以降は薬物療法が主体
  
  
• 局所性黄斑浮腫　⇒直接凝固
  
• 硝子体手術　⇒　黄斑浮腫改善 85%、視力改善54%
  浮腫改善までに6ヶ月 80%、BCVAまでの期間6-12ヶ月が最多
  
• TA注射：
  • 複数のサイトカインの発現以上を抑制
  • 3ヶ月で効果が切れるが、効果なし、再発、維持の3つに分かれる
  • 光凝固前にTAテノン嚢下注射　⇒光凝固の黄斑浮腫の抑制、視力維持
    
    
• 抗VEGF抗体：
  • 「抗VEGF抗体　→　光凝固　or 硝子体手術」：少ない侵襲で効果↑
  • 血管新生緑内障でも急場をしのぐのに有効
    
    
• 黄斑浮腫に対しては、抗VEGF抗体よりも、TAの方が有効
  ←　糖尿病性黄斑浮腫では、VEGFだけでなくIL-6など他のサイトカインも↑
  
  
• 重症増殖網膜症　→　bevacizumab →　硝子体手術